טל / ווטסאפ: + 86 15005204265

כל הקטגוריות
מדיה ואירועים

מדיה ואירועים

בית> מדיה ואירועים

במרץ 05, 2024

הערכת אולטרסאונד סטנדרטית של היצרות קרוטיד לניסויים קליניים מרכז קריאת אולטרסאונד של אוניברסיטת וושינגטון

רקע

תיקון היצרות בעורק הצוואר (revascularization carotid) הוכח כיעיל בהפחתת הסיכוי לשבץ תסחפי כתוצאה מקרע של רובד הצוואר ואמבוליזציה למוח [1]. ניסויים קליניים של שיטות רה-וסקולריזציה של עורק הצוואר, כגון כריתת קרום-דארטרקטומיה ותומכן בעורק הצוואר, מתקיימים כדי לספק הדרכה לרופאים לגבי בחירת הטיפול.

בדיקת דופלקס דופלקס לא פולשנית על-קולית הייתה שיטה סטנדרטית להערכה קלינית של עורקי הצוואר במשך שליש המאה [2,3]. צורות גל של מהירות דופלר נאספות מעורקי הצוואר הנפוצים והפנימיים כדי לזהות מהירות דם מוגברת מקומית כסמן של היצרות עורקים המאפשר סיווג קטגורי של העורקים הנפוצים הימני והשמאלי והעורקי הצוואר הפנימי לקטגוריות שימושיות קלינית. ערכת סיווג אחת המשמשת לעתים קרובות היא: 1) היצרות לא משמעותית (< 50%DR), 2) היצרות בינונית (50%-79%DR), 3) היצרות חמורה (80%-99%DR) ו-4) חסומה. השיטה והקריטריונים הקשורים לסיווג סטנו סיס פותחו בעשור שלפני 1990 [3-10]. תקן הייחוס לשיטת הסיווג הוא אנגיוגרפיה ניגודיות רנטגן. פרסומים מסוימים משתמשים בקטגוריות אנגיוגרפיות אחרות עם חלוקות של 60%, 70% או ערכים אחרים.

נעשה שימוש במגוון שיטות מדידת מהירות דופלר כדי לסווג עורקים לקטגוריות האנגיוגרפיות הנכונות. עם זאת, פרסומים מפורטים מוכיחים שלמרות שניתן להשיג רגישויות וסגוליות מספקות על ידי שיוך סיווגים אנגיוגרפיים נבחרים עם מדידות דופלר מסוימות, הקשר בין מדידות דופלר ואנגיוגרפיה אינו קו מונוטוני צר, [11] אלא קשר משולב. המשתנים הנוספים כוללים: נוכחות של היצרות קונטראלטית מתונה או חמורה [12-15], טריטוריה מוחית מבולבלת [16], שלמות מעגל וויליס [17-19], זרימה ipsilateral collateral [20], זרימת חוליות [21] ושיטת revascularization [22].

שיטות

כל בדיקות דופלקס דופלקס צוואר הקודקוד מבוצעות על ידי מרכזי שדה תחת אישור IRB במוסדות מרכז השדה. מדריך דופלקס דופלר UltrasoundProtocol מסופק לכל מעבדת אולטרסאונד משתתפת על ידי מרכז קריאת הקול של אוניברסיטת וושינגטון (UWURC). תמונות ודפי עבודה אנונימיים מכל בחינה נשלחים ל-UWURC.

הפרוטוקול מציין שלפחות 16 תמונות Bmode אולטרסאונד עם צורות גל דופלר קשורות התקבלו מכל מטופל: מכל צד על הסונוגרף לרכוש 3 תמונות מהעורק המשותף (CCA), 3 מהעורק הפנימי (ICA), אחת מהעורק החיצוני. עורק הצוואר (ECA) andone מעורק החוליה (VA) (איור 1). נדרשות תמונות וצורות גל נוספות ממיקומים דיסטליים לסטנט (כדי לזהות היצרות שלאחר הסטנט) ומהיצרות דיסטלית (כדי לתעד מערבולות פוסט-סטנוטיות).

עבור כל אחת מ-16 צורות הגל הספקטרליות או יותר, מהירויות סיסטוליות ודיאסטוליות נמדדות ומתעתקות יחד עם זוויות הדופלר (מהתמונות המשויכות למצב B) לגליון עבודה סטנדרטי. גיליון העבודה מוגש עם נייר, סרט, גרסאות מצולמות או אלקטרוניות של התמונות ל-UWURC. מחקרים על הקלטות וידיאו אינם מעודדים בגלל הזמן המופרז הנדרש לעיבוד וידאו.

ב-UWURC, נתוני גליון עבודה (איור 2A) נמצאים במפתח יחיד במסד הנתונים של UWURC. עבור כל צד של כל מקרה, מודפס טופס סקירה (איור 2B) הכולל את נתוני גליון העבודה. במהלך סקירת UWURC, ה-reader מאמת את המיקום האנטומי של כל צורת גל מתוך תוויות התמונה והתכונות האנטומיות של מצב B, קובע אם ניתן לראות סטנט ומוודא שעתוק נכון של הנתונים מהתמונות (איור 3) כולל מיקום נכון של העשרוני נקודות (חלק מהתמונות מסומנות בס"מ/שניות, אחרות ב-m/s). הקורא בודק גם את יישור זווית הדופלר בתמונה ואת סמני מדידת המהירות הספקטרלית בצורת הגל ובודק את מהירות תאוצת הקצה (EAV) (איור 4). אם סמני המדידה ממוקמים בצורה לא נכונה, הקורא מסמן ומודד את המהירויות ומציין אם הדופלר

קרן אולטרסאונד הוטה לכיוון הראש (H) או כף הרגל (F). הקורא גם מסמן את צורות הגל המועדפות מהעורקים הצוואריים הנפוצים (CCA) והפנימיים (ICA) לשימוש בחישוב היחס והסיווג של היצרות. לבסוף, הקורא בודק את חישוב יחס המהירות הסיסטולית של ICA/CCA ומסמן את קטגוריות הסיווג עבור CCA, ICA ו-ECA (עורק הצוואר החיצוני). לאחר השלמת התיק על ידי קורא, כל ערך מאומת על ידי סוקר. לאחר מכן, טופס הסקירה המלא נשלח להכנסת מפתח כפול לבסיס הנתונים של UWURC.

סביר להניח שמערבולת או זרימת תנודות מסובכת יתרחשו במהלך האטה זמנית בשלב מאוחר של הסיסטולה ובמהלך האטה מרחבית רק רחוקה מהיצרות. מערבולת זו גורמת לחבלות או רחשים שניתן לשמוע עם סטטוסקופ, ונראית כהרחבת ספקטרלית שניתן להמחיש בצורת הגל הספקטרלית. יישום של "תיקון זווית" על מדידת תדר הדופלר המבוססת על משוואת הדופלר על ידי מדידת זווית הדופלר בין קרן האולטרסאונד לציר העורק אינו מתאים לצורות גל סוערות מכיוון שהכיוון של וקטור המהירות הוא אקראי או לפחות כאוטי במהלך הרחבה ספקטרלית. לפיכך, חלק מהבודקים מבדילים בין Peak Systolic Velocity (PSV), הנמדדת במהלך התרחבות ספקטרלית, לבין End Acceleration Velocity (EAV), הנמדדת ממש לפני תחילת הטורבולנס (איור 4). מכיוון שה-PSV לרוב גדול מה-EAV ואין בספרות הנחיה באשר לבחור, ה-UWURC מזין את שני הערכים בטופס הסקירה לצורך ניתוח מאוחר יותר כדי לספק בסיס לבחירה באחד או באחר.

UWURC משתמש בשתי שיטות סיווג כדי להשלים את טופס הסקירה: 1) יחס ה-ICA/CCA [23] ו-2) "קריטריוני העקיבה"[24,25]. עבור יחס ICA/CCA, ה-EAV משמש עבור כל ערך אם זמין; אחרת, נעשה שימוש ב-PSV. אם שתי המהירויות נמדדו עם זוויות בדיקת דופלר תקפות בין 58 ל-61 מעלות, אז היחס מחושב; אחרת, אומדן היחס ממוקם באחת מ-5 קטגוריות (פחות מ-2.0, קרוב ל-2.0, בין 2.0 ל-4.0, קרוב ל-4.0, גדול מ-4.0), או לא יכול לסווג. קריטריון היחס 2.0 מפריד בין היצרות < 50% לאלה > 50% [26]; קריטריון היחס 4.0 מגדיר את גבול ההיצרות של 70% [23]. הקריטריונים למהירות "סטרנדנס" מפרידים בין היצרות: 1) גבול 50% (ACAS) עם קריטריון PSV של 1.25 m/s [24,25] וב-2) גבול ההיצרות של 80% (ACAS) עם קריטריון EDV של 1.4 m/s [27](איור 5). בגלל שלל שיטות הסיווג הן עבור אנגיוגרפיה והן עבור דופלר דופלקס, עם מדדי רגישות וסגוליות בלתי ניתנים להבחין, ה-UWURC מתייחס להיצרות פשוט בינונית או חמורה.

קהילת האבחון של כלי הדם מחולקת לשתי קבוצות: 1) אלו המבצעות בדיקות דופלר דופלקס באמצעות זווית דופלר של 60 מעלות בין קרן האולטרא-סאונד לציר כלי הדם, ו-2) אלו המשתמשות בזווית נוחה פחות או שווה ל-60 מעלות[28] . לאחר מכן שתי הקבוצות מיישמות התאמה גיאומטרית באמצעות משוואת דופלר (בהנחה של מהירות מקבילה לציר העורק) כדי לחשב את מהירות העורק. עם זאת, זרימת עורקים נורמלית אינה מקבילה בדרך כלל לציר העורק [29], ולכן ההנחה מאחורי משוואת הדופלר אינה תקפה. ניסיונות לאמת את משוואת הדופלר בעורקי הצוואר הרגילים (איור 6) ובעורקים הסטנוטיים מביאים להטיה שיטתית: 1) שימוש בזוויות בדיקה גדולות יותר של דופלר מביאים לערכי מהירות גבוהים יותר ו-2) הקשר הוא מונוטוני. כדי למזער את ההשפעה של זוויות דופלר שונות בין ביקורים, המליץ ​​ה-UWURC שבכל פעם שניתן, מדידות אולטרסאונד דופלר של עורק הצוואר יירכשו בזווית בדיקת דופלר של 60 מעלות. ה-UWURC קיבל והעריך את כל מהירויות בדיקת האולטרסאונד שהוגשו, כולל אלה שנלקחו בזוויות בדיקת דופלר שאינן 60 מעלות. עבור מדידות עם יישור שגוי של מדידת זווית הנראית בתמונה במצב B (איור 7), ה-UWURC מדד מחדש את הזווית באמצעות מדחן מעל התמונה [30] והזין את הזווית הנמדדת במסד הנתונים כך שניתן יהיה ליישם את התיקון הגיאומטרי המתאים (איור 3B) לפני ניתוח.

טופס הנתונים המתקבל (איור 2B) מכיל חמישה ערכים מספריים סופיים עבור כל אחת מ-16 המדידות המומלצות ו-2 האופציונליות (ICA דיסטליות נוספות): 1) "Machine Set Angle" (MSA), 2) "Hand Measured Angle" (HMA), 3 )"מהירות סיסטולית שיא"(PSV), 4)"מהירות האצת סוף"(EAV), 5)"מהירות דיאסטולית סוף"(EDV). ישנם גם עשרה ערכים קטגוריים: 1) צורת גל חסר, 2) אחר לא יכול לאמת (כאשר לא ניתן לקבוע את המיקום האנטומי), 3) הזווית צריכה להיות פרו-טוקול (כאשר נעשה שימוש בזווית דופלר שאינה 60 מעלות אך 60 מעלות ניתן היה להשתמש בזווית), 4) יישור זווית משתנה (כאשר נפח דגימת הדופלר ממוקם בעקומה או במיקום אנטומי אחר שבו ניתן היה למדוד את הזווית אחרת)5) ?PSV (כאשר נובע מהפרעת קצב או מערבולת (הרחבה ספקטרלית) ) ערך המהירות הסיסטולי אינו ודאי, 6) PSV נמדד מחדש (משמש כמשתנה ביניים לסימון EAV בגרסה קודמת של טופס הסקירה), 7) PSV orEAV (מסמן אם הבוחן מדד את PSV אוEAV), 8) H או F (מסמן אם סמן הדופלר היה זווית לכיוון הראש או כף הרגל), 9) מהירות בסטנט (מספקת אינדיקציה למיקום הסטנט), 10) תצוגת יחס (מסמנת את ערכי CCA ו-ICA המשמשים בחישוב יחס המהירות).

כל אחד מהמשתנים הללו נועד לתיעוד תכונה של המדידה או לספק בסיס לבדיקת השערות ספציפיות בפרסומים עתידיים. עבור ערכים המסומנים "צורת גל חסר" או "לא ניתן לאמת", הערכים עשויים להכיל שגיאות שלא זוהו על ידי תהליך הבדיקה בגלל תמונות חסרות או סתומות. לדוגמה, אם מחקר הוגש כדוח קליני, כאשר כמה ערכי מהירות דווחו כטקסט, אך לא סופקו תמונות או צורות גל, הערכים הקליניים הוזנו בטופס הסקירה אך שורות טופס הסקירה המתאימות סומנו "צורת גל חסר".

לאחר שה"קורא" בדק את כל הנתונים בכל טופס מול נתוני המקור, ה"בודק" בדק מחדש את כל הנתונים וכל ערך קורא מול נתוני המקור. חילוקי דעות בין קורא וסוקר נשפטו על ידי הוועדה כדי להבטיח קריאה וסקירה אחידה.

הנתונים נאספו לקובץ ונבדקו עבור ערכים בלתי סבירים, כולל: EDV > PSV, EAV > PSV, Angle > 90 מעלות, PSV > 6 m/s, וערכים חסרים. ערכים כאלה עשויים לעבור ללא זיהוי במערכת עקב שגיאות נקודה עשרונית, המרה מערכים אלפא טונומריים וטעויות סופר. עבור כל מקרה עם ערכים בלתי סבירים, הודפס טופס שגיאה מותאם אישית (איור 8) כך שניתן יהיה לאחזר את נתוני המקור, לקרוא מחדש את המקרה ולתקן את כל השגיאות.

כל הערכים המוכנסים למסד הנתונים נרשמים כדי לתעד את הקורא, המבקר, השופט והמפתח.

תוצאות

בין 1999 ל-2009, ה-UWURC העריך 10,687 בדיקות דופלקס דופלקס המורכבות מ-21,374 צדדים (איור 9). 12 אנשי צוות הוסמכו להעריך תמונות בחינה. 53% מהבחינות הוקראו על ידי איש צוות בודד; 45% נוספים נקראו על ידי 4 אחרים. 64% מהבחינות נבדקו על ידי סוקר יחיד; 30% נוספים נבדקו על ידי שניים אחרים. פחות מ-3% מצידי הבחינה נדרשו להכרעה. בשום מקרה לא היו הקורא והצופה אותו אדם; שופט החתימה יכול להיות קורא או מבקר.

7

למרות שרוב צורות הגל והתמונות פורשו וסווגו בקלות, בחלק מהתמונות הבחירה של מדידה נכונה דרשה דיון. במקרה של הפרעת קצב (איור 10), למהירויות הסיסטוליות לאחר תקופה דיאסטולית ארוכה יש ערכים גבוהים בהשוואה לאלו שלאחר הפרעת קצב דיאסטולית קצרה. לפי יוד, כי מילוי חדרים מוגברת במהלך הדיאסטולה הארוכה יותר מעלה את נפח פליטת החדרים. השונות הזו במהירות הסיסטולית גורמת לאי ודאות במדידה, ומשפיעה על מדידות יחס סיסטוליות נגזרות. במקרים כאלה רשום ?PSV מתבצע בטופס הסקירה. במידת האפשר, מדידות במסגרת המחקר נלקחות בכל מקום מסיסטולה לאחר מרווח דיאסטולי "נורמלי".

הסיווג הנכון של היצרות משמעותיות לקטגוריות מתונות או חמורות הוא החשוב ביותר הן לניהול קליני והן למעקב אחר ניסויים קליניים. שגיאות סונוגרפיות, אם לא מתגלות בהערכה, עלולות לגרום לסיווג שגוי. איור 11 מספק שתי דוגמאות למקרים שסווגו בצורה שגויה על ידי הסונוגרף בהתאם לפרוטוקול.

היפוך זרימה במערכת העורקים החוץ-גולגולתית הוא יוצא דופן למעט מקרים של היצרות חמורה, חסימה, גניבה של אוראורגיטציה. איור 12 מציג דוגמאות של היפוך מהירות. "היפוך" של צורת הגל של דופלר באיור 12 ליד התפצלות הצוואר לא ניתן היה להיפוך זרימה מכיוון שלעורקים הפרוקסימליים והדיסטליים יש צורות גל נורמליות קדימה. זוהי דוגמה להשפעה של זרימה מסובכת, עם מהירות לכיוון המתמר (בזווית של 60 מעלות לציר כלי הדם) בחלק שנדגם של נורת הצוואר במהלך האטה זמנית בסוף הסיסטולה. זה נקרא לעתים קרובות "הפרדת זרימה". אין לפרש את צורת הגל הזו כמציינת זרימה נטו בעורק הצוואר המכוונת מהראש לכיוון הלב. מדידת זרימת הרשת דורשת דגימה מלאה של מהירויות בניצב למשטח שחוצה את הכלי, ולאחר מכן אינטגרציה [מהירויות*שטח] כדי לחשב זרימה מיידית. היפוך זרימה סיסטולית חולייתית שמאלית חד צדדית (איור 12B) עשוי להצביע על היצרות במקור של העורק התת-שפתי השמאלי וכתוצאה מכך לגניבה תת-שפלית [31].

8

הנתונים נאספו למסד נתונים שניתן להגדיר לניתוח לפי מטופל, צד, צד טיפול ו/או נקודת זמן כדי לאפשר השוואות אורך או חתך.

הדיוק של אולטרסאונד דופלר דופלקס הוא אחד מהנושאים הנידונים ביותר באבחון עורקי הצוואר. מהירויות דופלר הצוואר משמשות לסיווג עורקים לקטגוריות סטנוטיות. מתוך תת-קבוצה של מחקרים לפני הפרוצדורה, ערכי מהירות דופלר שורטטו כנגד מדידות אנגיוגרפיות בתת-אוכלוסייה קטנה [32] (איור 13) ובהשוואה לערכי ספרות [11]. בתוך טווח הערכים הזמינים בניסוי קליני זה (משולשים כחולים, היצרות 42% DR עד 98% DR), הקשר אינו מצביע על כך שמהירות סיסטולית תספק רגישות טובה או ספציפיות לסף הסיווג הקליני של 70% DR.

בחירת זווית הדופלר היא שאלה נוספת הנידונה לעתים קרובות [33]: האם זווית הדופלר צריכה להיות 60 מעלות או הזווית הקטנה ביותר האפשרית, כל עוד היא קטנה מ-60 מעלות? עבור תת-קבוצה של חולים עם מחקרים של חודש ו-1 חודשים לאחר הפרוצדורה, השינוי במהירויות הסיסטוליות והדיאסטוליות הקונטרלטרליות זומם לעומת השינוי בזווית הדופלר (איור 12) במקרים שהשתמשו בזוויות דופלר שונות במהלך שני המחקרים. השיפוע החיובי המשווה בין שינוי מהירות באחוזים להפרש זווית תואם את הניסוי המוצג באיור 14.

דיון

הסקר האובייקטיבי והמקיף ביותר של שיטות בדיקת עורק הצוואר הוא ועידת הקונצנזוס של אולטרסאונד קרוטיד ב-2002 [28]. בשנת 1997, מרכז קריאת האולטרסאונד של אוניברסיטת וושינגטון עיצב את פרוטוקול האולטרסאונד התואם את ההמלצות שאומצו מאוחר יותר על ידי ועידת הקונצנזוס, עם שלושה חריגים: 1) ה-UWURC ממליץ על שימוש עקבי בזווית בדיקת דופלר של 60 מעלות; ועידת הקונצנזוס מדווחת על אי הסכמה, כאשר חלק מהחברים ממליצים על 60 מעלות וחלק ממליצים על < 60 מעלות; 2) קריטריון המהירות הדיאסטולית של דופלר UWURC עבור היצרות חמורה הוא 1.4 מ"ש ולא 1.0 מ"ש לפי המלצת ועידת הקונצנזוס;

10

11

ו-3) ה-UWURC לא ממליצה לגבי הערכת תמונות דופלר במצב B או צבעוני, למעט זיהוי המיקום של סטנט במיקום דגימת הדופלר; ועידת הקונצנזוס ממליצה על הערכה של תמונות אלו, אך אינה מספקת שיטה כמותית לדיווח על ההערכה.

ועידת הקונצנזוס מסבירה "היכולת של אולטרסאונד דופלר... להעריך את מידת ההיצרות [היא] מאכזבת." כך ש"לא ניתן להשתמש באולטרסאונד דופלר כדי לחזות אחוז בודד של היצרות." אך יש ליישם קריטריונים באופן עקבי. ” "הספרות שפורסמה מלאה בספי מהירות..." "הפאנל הציע שיש להשתמש ב-ICA PSV ובנוכחות של פלאק על...תמונות... בעת אבחון ודירוג של היצרות ICA." "את ה-ICA PSV קל להשגה, יש יכולת שחזור טובה, ויש להשתמש בו יחד עם

12

13

דופלר בגווני אפור וצבע..." "שני פרמטרים נוספים, יחס ICA-ל-CCA PSV ו-ICA EDV שימושיים..."סיכום של קריטריונים מומלצים נכלל בטבלה 3" של מאמר הקונצנזוס [28].

ה-UWURC מסכים עם כל הממצאים, אך מתרגלים את ההבדלים הקטנים הבאים לסיווג חומרת ההיצרות.

1. סיווגי UW, שנקבעו לפני 1990, התבססו על גבול תחתון להיצרות חמורה של 80% DR על ידי אנגיוגרפיה: (NLD-MLD)/NLD כאשר MLD הוא קוטר לומן מינימלי ו-NLD הוא קוטר לומן נורמלי של פקעת הצוואר (ACAS) שיטה). לאחר מכן, אחרים אימצו גבול תחתון של 70% כאשר NLD הוא קוטר הלומן הרגיל של ה-ICA מרוחק מההיצרות (שיטת NASCET). בדרך כלל קוטר הנורה הוא פי 1.5 מקוטר ה-ICA הדיסטלי הרגיל, לפיכך 70% היצרות NASCET = 80% ACASstenosis.

2. מאמר הקונצנזוס מציע שני קריטריונים להיצרות של 70%: PSV = 2.3 m/s ו-EDV = 1.0 m/s. TheUWURC ממליץ על EDV = 1.4 m/s. מכיוון שהUWURC כולל את ערכי המהירות במסד הנתונים, ניתוחים עתידיים יכולים לבחור להשתמש בכל אחד מהקריטריונים הללו.

יש גם הבדל פילוסופי בין מסמך הקונצנזוס לבין המלצות UWURC. בעוד שמסמך הקונצנזוס ממליץ שהאבחון יתבסס על שילוב של תצפיות מתמונת מצב B בגווני אפור, דופלר צבעוני ודופלר ספקטרלי, שיטת השילוב המדויקת אינה ברורה והשימוש במספר משתנים או תצפיות עלול להוביל לתוצאות סותרות. שתי השיטות החלופיות המשמשות בחלק הסיכום של טופס הסקירה של UWURC - האחת מבוססת על PSV(ICA) הגבוהה ביותר עם EDV(ICA) והשנייה מבוססת על יחס PSV(ICA)/PSV(CCA) - לא בהכרח יסכימו, וכן אין להשתמש ביחד, אלא יש לבחור בשיטה אחת ולהשתמש בה באופן עקבי.

הקשר בין מהירות דופלר להיצרות אנגיוגרפית בטווח ההיצרות המשמעותי של ניסויים התערבותיים הוא גרוע. הרגישות והעיר הספציפית של הבדיקה משתפרים רק כאשר מספר רב של מקרים עם היצרות מינימלית או ללא היצרות נכללים בטבלציה. אולי היינו תמימים בחיפוש אחר קשר ליניארי בין מהירות דופלר לקוטר סט נוטיק. למרות שכל חצי כדור של המוח דורש אספקת דם ממוצעת קבועה,

14

ללא תלות באינטליגנציה או בעיסוק, היצרות צפויה לגרום להסטת זרימה למסלולי עזר פוטנציאליים אחרים (עורקים קונטרלטרליים או עורקי הצוואר או החוליות החיצוניים האיפסי-צדדיים), ומפחיתה את הזרימה והמהירות הטרנס-סטנוטית בכמות בלתי צפויה. תבנית הסטת הזרימה עשויה לספק מידע חשוב עבור ספינת היחסים להיצרות מהירות, ובנוסף עשויה לאפשר מסקנות לגבי ביטחונות מגויסים אשר עשויים לשמש להפחתת הסיכון לשבץ מתחת לסיכוי שנחזה על ידי ההיצרות. כמה סונוגרפים אכן מדווחים על היחס (((ipsilateral CCA PSV)/(Contralateral CCA PSV)) כדי לתמוך באבחון של היצרות ICA. עם זאת, ערך נמוך מ-1.0 המצביע על היצרות מצביע גם על צדדיות תוך גולגולתי, שעשוי להגן מפני שבץ מוחי. לפיכך, למרות שדופלר הצוואר נעשה שימוש קליני במשך שליש מאה, נותרו חידות והזדמנויות לשפר את השיטה מזמינות חקירה.

הגיאומטריה של משוואת הדופלר מנבאת ששינוי תדר הדופלר יהיה אפס אם זווית הדופלר מאונך (90 מעלות). עם זאת, בגלל הרחבת ספקטרלית בזמן מעבר, זרימה סלילנית (למינרית) וזרימה סוערת או מערבולת מסובכת, אפילו ב-90 מעלות, המעטפת של ספקטרום ההזזה של תדר הדופלר היא אפס. הרחבה זו משפיעה על כל מדידות הדופלר מלבד אלו שנעשו בזווית דופלר של אפס מעלות. למרבה הצער, זווית דופלר של אפס מעלות אינה אפשרית בבדיקת אולטרסאונד של עורקים וורידים היקפיים. כתוצאה מכך, כל מדידות מהירות הדופלר "מתוקנות הזווית" עולות באופן מונוטוני עם זווית הדופלר מאפס ל-90 מעלות. אם תדר הדופלר במשוואת הדופלר נשמר קבוע, וזווית הדופלר משתנה מ-40 מעלות ל-60 מעלות, מהירות הדופלר המחושבת תגדל ב-42% או 2.1% לכל מעלה. באיור 6, ערך המהירות עולה בכ-1.5% לכל מעלה בין מדידת 40 מעלות למדידת 60 מעלות ב-PSV ו-oneEDV, ובמדידת EDV האחרת ב-0.8%. שים לב שבאיור 14, קו ההתאמה הטוב ביותר למדידת מהירות סיסטולית עולה ב-1.8% לכל מעלה ומדידת המהירות הדיאסטולית גדלה ב-1.27% לכל מעלות. ] של 1% לתואר. נותר לקבוע אם התלות המובהקת מבחינה סטטיסטית בזווית היא גורם חשוב המשפיע על דיוק המעקב.

מסקנות

אף על פי שניתן להשתמש במדידות מהירות דופלר מותאמת זווית כדי לסווג את חומרת היצרות הצוואר ולניטור השינויים בהיצרות התרדמה שעות נוספות, ערכי מהירות אלו המחושבים ממדידת רכיב וקטור של וקטור המהירות המותאם על ידי הקרנת זווית גיאומטרית אינם שווים למהירות רכיבים מקבילים לציר כלי הדם התורמים לזרימה הנפחית לאורך העורק. ניתן להשתמש בערכי המהירות המותאמים לזווית רק בסיווג אמפירי המבוסס על סטנדרטים שפורסמו, ולהשוואות מעת לעת של ערכים בתוך כל מטופל. הסיווגים תקפים רק כאשר פרוטוקול הרכישה תואם את התקן.

שיטת הניתוח של מרכז הקריאה באולטרסאונד לדופלקס נתוני עורק הצוואר של דופלר פותחה כדי לתת מענה למספר שאלות מחקר שהועלו במסמך הקונצנזוס ובמקומות אחרים:

1. כמה שינוי בהיצרות ICA משוערת צריך להיחשב משמעותי?

2. באילו קריטריונים יש להשתמש כדי להעריך מטופלים לאחר ICA revascularization?

3. האם מידת ההיצרות הנגדית משפיעה על הקריטריונים האבחוניים הדו-צדדיים?

ניתוח מפורט של הנתונים בעתיד יענה על שאלות אלו והתוצאות יפורסמו.

מכיוון שלסיווג של היצרות לקטגוריות אנגיוגרפיות על ידי דופלר יש מגבלות, שימוש במשתנה קטגורי זה למעקב אחר עורק מחודש למדידת עמידות עלול להוביל לתוצאות שגויות. במקרה זה, אם היצרות משתנה מ"היצרות מתונה (50%-79%DR)" ל"היצרות חמורה (80%-99%DR)", השינוי בסיווג עשוי לנבוע מעלייה ב-EDV מ-1.38 מ'/ s עד 1.42 מ"ש. שינוי קטן כל כך במדידה עשוי שלא להצביע על שינוי במורפולוגיה העורקית. חלופה עשויה להיות לדרוש שינוי בסיווג מ"אין היצרות משמעותית (<50%DR)"ל"היצרות חמורה (80%-99%DR)", וזה יהיה שינוי מ-PSV < 1.25 m/s ל-EDV > 1.4 מ"ש. ייתכן שהתקדמות חשובה של היצרות לא תתגלה אם זה היה הקריטריונים. עם זאת, אם נמדדת סטיית התקן (SD) של ההבדל ב-PSV או EDV בין ביקורים, אז עלייה בערך של יותר מ-3 SD תספק ביטחון של 99% שההיצרות הפכה חמורה יותר. בהיעדר טיפול, ירידה בערך של יותר מ-3 SD תהיה מפתיעה. עם זאת, בניסוי של 1000 מקרים, אירוע נדיר זה היה צפוי ב-10 מקרים, עקב השתנות מדידה ולא רגרסיה של היצרות.

בחינות המחקר הן חקרניות, שנועדו לענות על מגוון שאלות. בדרך כלל, רק חלק מהנתונים שנאספו בפרוטוקול מחקר נמצא כלא רלוונטי לשאלות שנדונו לבסוף. לעומת זאת, יש לתכנן בדיקות קליניות כדי לקבוע ביעילות האם לכל מטופל יש מצב ספציפי שניתן לטפל בו והאם הטיפול עשוי לשפר את איכות החיים שלו. כדי לחדד עצות לגבי שיטות בדיקה קלינית, ה-UWURC ישווה זוגות של מדידות מהירות דופלר שנרכשו במסגרת פרוטוקול מחקר זה כדי לענות על השאלות הבאות בפרסומים עתידיים:

1) האם יש צורך בשלוש מדידות מהירות ב-CCA כדי:

א. לזהות מחלת CCA?

ב. לספק מכנה התייחסות לחישוב ICA/CCAratio?

2) האם המדידות ב-ECA וב-VA חשובות להערכה הקלינית?

3) האם המהירויות הנגדיות יורדות כאשר מטופלים בהיצרות איפסילאט, מה שמצביע על כך:

א. קיימות בטחונות צולבים תוך גולגולתיים?

ב. המהירויות התוך-סטנוטיות האיפסי-צדדיות עשויות להיות מופחתות עקב זרימת בטחונות?

4) האם ערכי מהירות או יחסים מסוימים מנבאים סיבוכים במהלך רה-וסקולריזציה?

שתי השאלות הראשונות מתייחסות לפישוט פוטנציאלי של הבדיקה הקלינית על ידי השמטת מדידות מיותרות. השאלה השלישית מתייחסת לקופקטור בקורלציה בין מהירויות דופלר ומדידות קוטר עורקים אנגיוגרפי. מהשאלה הרביעית עולה כי מסקנות נוספות עשויות להיגזר מבדיקה קלינית מלאה, כולל אפנון הסיכון החזוי לשבץ מוחי.

כמובן שיש לחלק את בדיקת הצוואר הקלינית לשתי בדיקות: 1) בדיקות סקר ברגישות גבוהה וסגוליות מקובלת להיצרות עורק הצוואר הפנימי שניתן לבצע במסגרת טיפול ראשוני שאינו מומחה, ו-2) בדיקות דיאגנוסטיות עם סגוליות גבוהה למחלות קשות. caro tid היצרות עם רובד "פגיע" כדי להבטיח שחולים בסיכון גבוה מופנים לטיפול מתאים.

כאשר בדיקות קרוטיד על פי פרוטוקול לא היו זמינות, UWURC קיבל נתונים מ"בדיקות קליניות" להשלמת נקודות זמן במערך הנתונים. הנתונים המינימליים שנכללו במחקרים היו מדידות מהירות בודדות מה-ICA וה-CCA בצד המוערך. הדגמה של מהירות דיאסטולית דיאסטולית אחת העולה על 1.4 מ"ש מקובלת באופן אוניברסלי כהוכחה למחלה היצרנית של הצוואר, אך אימות של התפצלות קרוטידית שאינה סטנוטית דורש תיעוד נוסף.


קיצורים

ACAS: מחקר אסימפטומטי של טרשת עורקים בעורף; CCA: Common CarotidArtery; DR: הפחתת קוטר סטנוטי אנגיוגרפי; EAV: End AccelerationVelocity; ECA: External Carotid Artery; EDV: End Diastolic Velocity; F: קרן דופלר מכוונת לכיוון הרגליים, זרימה רגילה "לכיוון" המתמר; H: קרן דופלר מכוונת לכיוון הראש, זרימה רגילה "הרחק" מהמתמר; HMA:Hand Measured Angle על ידי ה-UWURC מתמונת B-mode; ICA: InternalCarotid Artery; MSA: Machine Set Angle של הסונוגרף שנבחר סמן דופלר; NASCET: משפט סימפטומטי של קרוטידים בצפון אמריקה; PSV: Peak Systolic Velocity; UWURC: מרכז קריאת אולטרסאונד של אוניברסיטת וושינגטון; VA: עורק חוליות.

קידומות קיצורים

D: דיסטלי; ל: שמאל; מ: אמצעי; P: פרוקסימלי; R: נכון; ? ערך לא בטוח עקב הפרעת קצב.

תודות

ברצוננו להודות ל- Abbott Vascular, Boston Scientific, Guidant, Medtronic, NIH-NINDS R01 NS 38384 (CREST) ​​ולתרומות פרטיות על התמיכה בעבודה זו.

תרומות מחברים

החוקר הראשי של KWB עיצב שיטות, סקר מחקרים, ניתח נתונים וכתב את הטקסט. ROB סיפקה ניהול וניתוח נתונים. DFL סיפק ניתוח נתונים. JFP עיצב שיטות UWURC וסקר מחקרים.PMS סיפק ניתוח נתונים. ETS קרא את רוב מחקרי UWURC. המנהל הקליני של UWURC, סיפק פיקוח קליני על המרכז, הניתוח והפרסום. כל המחברים קראו ואישרו את כתב היד הסופי.

מידע של מחברים

Kirk W. Beach, Ph.D., MD אמריטוס פרופסור לכירורגיה וביו-הנדסה.

רוברט או. ברגלין, MS, מנהל מחשוב מחלקתי

Daniel F. Leotta, Ph.D., מהנדס מחקר, מעבדה לפיזיקה יישומית

Jean F. Primozich, BS, RVT, טכנולוג כלי דם מוביל

P. Max Sevareid, MPH, מנהל פרויקטים

אדוארד ט. שטוצמן, BS, RVT, טכנולוג כלי דם

R Eugene Zierler, MD, RVT, פרופסור לכירורגיית כלי דם

מחלקת כירורגיה

אוניברסיטת וושינגטון,

סיאטל, וושינגטון 98195

[מוגן בדוא"ל]

אינטרסים מתחרים

המחברים מצהירים כי אין להם אינטרסים מתחרים.

התקבל: 13 באוגוסט 2010 התקבל: 7 בספטמבר 2010 פורסם: 7 בספטמבר 2010

קטגוריות חמות