טל / ווטסאפ: + 86 15005204265

כל הקטגוריות
מדיה ואירועים

מדיה ואירועים

בית> מדיה ואירועים

במרץ 19, 2024

תועלת של אולטרסאונד דופלקס קרוטיד בבית חולים כללי בעיר

מבוא

היצרות עורק הצוואר היא גורם חשוב ל-cervicalbruit, amaurosis fugax, שבץ איסכמי חריף והתקף איסכמי חולף (TIA). ניתן להעריך חולים אלה בעזרת אולטרסאונד דופלקס של הצוואר. השכיחות של היצרות עורקי הלב באוכלוסיה הכללית היא 0.2% עד 7.5% היצרות לא מתונה (>50%) וירידה של 0% עד 3.1% בהיצרות חמורה (>70%) [1]. עם זאת, רק אנשים א-סימפטומטיים נבחרים עם היצרות חמורה של עורק הצוואר, יותר מ-70%, הוכחו כבעלי תועלת מכריתת עורק הצוואר (CEA) [2]. בעוד CEA מפחית את השכיחות של שבץ [2], לא הוכח ששימוש שגרתי ב-CDUS מפחית שבץ או תמותה פרי ניתוחי [3]. CDUS משמש לעתים קרובות מאושפזים עם השתלת עורקים כליליים מתוכננים (CABG), טרשת עורקים ידועה (מחלה כלילית או היקפית), וסינקופה. למרות שמחקרים [4,5] הראו מתאם בין מחלת עורקי הצוואר ומחלת עורקים כליליים, התועלת שלה בחולים אסימפטומטיים אינה ברורה [6]. בשנת 2011, American College of Cardiology Foundation (ACCF) הגדירה המלצות לשימוש הולם ב-CDUS [7]. המטרה שלנו היא לקבוע את התשואה של CDUS ולזהות גורמי סיכון למחלה מוחית משמעותית (sCBVD). אנו גם מבקשים לחשב שכיחות של מחלת עורק צוואר משמעותית בין אינדיקציות מתאימות ולא ודאיות לפי צוות המשימה של קריטריוני השימוש המתאימים ACCF. ההשערה שלנו היא ש-CDUS מנוצל יתר על המידה עבור אינדיקציות לא ודאות או בלתי הולמות במוסד שלנו. אנו מקווים שהמחקר שלנו יעזור לספקים לזהות זאת ובכך לקדם ניצול מיטבי של אולטרסאונד קרוטיד.

חומרים ושיטות

עיצוב מחקר ומטופלים

לאחר אישור מועצת הביקורת המוסדית במרכז הרפואי ניוארקבת ישראל, כללנו 827 אולטרסאונדים של קרוטידים שהוזמנו ברציפות בין ה-1 במרץ 2013 ל-31 באוגוסט 2013 במרכז הרפואי Newark Beth Israel. מאפיינים בסיסיים כגון גיל, מין, סוכרת, יתר לחץ דם סיסטמי, מחלת עורקים כליליים (CAD), מחלת עורקים היקפית (PAD), היסטוריית עישון, מחלת קרוטיס ואינדיקציות ל-CDUS הוסברו באמצעות סקירת תרשים רטרוספקטיבי. חשוב לציין, הנתונים שלנו כללו גם קבוצה של חולים שעברו CDUS לפני CABG (91), החלפה/תיקון מסתמים (34) והשתלת לב אורתוטופית (25).

פרוטוקול למידה

כל המחקרים בוצעו במעבדת כלי דם באמצעות סורק דופלקס GE Logiq E-9 על ידי טכנולוגים כלי דם מוסמכים. המטופלים התבקשו לשכב בשכיבה עם סנטר מורם וראש מסובב קלות. ההדמיה החלה עם עורק הצוואר המשותף (CCA) במצב רוחבי ברמת עצם הבריח ולאחר מכן בדיקה בקנה מידה אפור סגיטלי. לאחר מכן, ניתוח צורות גל ספקטרלי הושג עם מתמר במישור סגיטלי וזווית דופלר שנשמרה בין 45 ל-60 מעלות במיקום של CCA פרוקסימלי. הליך זה חזר על עצמו לאורך כל אורך ה-CCA וצורת גל ספקטרלית מייצגת תועדה של אזור ה-CCA הפרוקסימלי, האמצעי והדיסטלי והנורה. דגימות דופלר וצורות גל ספקטרליות מייצגות תועדו של עורק הצוואר הפנימי הפרוקסימלי, האמצעי והדיסטלי (ICA) ושל העורק הצוואר החיצוני הפרוקסימלי (ECA). אם צוין רובד כלשהו, ​​צורות גל תועדו באזור הקרוב לפלאק, באזור הפלאק ודיסטלי לפלאק. באופן דומה, אם הייתה צורת גל של היצרות משמעותית תועדו פרוקסימלית להיצרות, היצרות ודיסטלי להיצרות אם הם לא תועדו כבר לפי הפרוטוקול הנקוב. לבסוף תועדו צורות גל של עורקים חולייתיים ותת-שוקיים. כמו כן תועדו מהירויות שיא סיסטוליות, מהירויות דיאסטוליות סוף, תיאור פלאק באמצעות B-mode.

היצרות במערכת ה-vertebrobasilar או יותר מ-50% היצרות ICA נחשבה למחלה מוחית משמעותית (sCBVD) לפי קריטריוני הפרשנות של ה-Intersocietal Accreditation Commission (IAC) לבדיקת היצרות קרוטידים, בהתבסס על אגודת הרדיולוגים בכנס קונצנזוס אולטרסאונד [8]. בהתבסס על הנחיות אלה פחות מ-50% היצרות ICA אובחנה עם מהירות סיסטולית שיא (PSV) של פחות מ-125 ס"מ/שנייה ורובד נטול או עיבוי אינטימי, 50%-69% היצרות זוהתה כאשר ICA PSV היה 125-230 ס"מ/שנייה עם רובד נראה ו ICA PSV גבוה מ-230 ס"מ לשנייה יחד עם רובד גלוי והיצרות לומן היו ניתנים להשוואה עם היצרות של 70% עד כמעט חסימה. צמצום חלל היה מרמז על חסימה כמעט, ואין לומן שניתן לזהות או זרימה בקנה מידה אפור העיד על חסימה מוחלטת. ערכי סף כלליים אלו שימשו כדי למזער את השונות בדיווח על דרגת היצרות. כל התוצאות נקראו ואושרו על ידי 2 מנתחי כלי דם מוסמכים על מנת להפחית את השונות בין הצופים.

ניתוח סטטיסטי

ניתוח סטטיסטי הושלם באמצעות תוכנת SPSS, גרסה 22.0. נתונים רציפים הוצגו באמצעות טווח חציוני ובין-רבעוני (IQR) בעוד נתונים קטגוריים הוצגו בתדרים ובאחוזים. גיל, מין, סטטוס עישון, CAD, PAD, יתר לחץ דם סיסטמי, סוכרת, TIA, שבץ איסכמי חריף, מחלת קרוטיד, ניתוחי לב, סינקופה וכריתה קודמת של עורק התרדמה (CEA) או תומכות עורק התרדמה (CAS) הותאמו כמשתנים בלתי תלויים ו-sCBVD היה מותאם כמשתנה תלוי. לאחר מכן בוצעה רגרסיה לוגיסטית רבת-הדרגה יחד עם יחס סבירות, יחס סיכויים ורווחי סמך של 95% כדי לקבוע קשר בין גורמי סיכון שונים ל-sCBVD. ערך P של פחות מ-0.05 נחשב למובהק סטטיסטית.

תוצאות

מתוך 827 CDUS שבוצעו, נמצאה מחלה מוחית משמעותית (sCBVD) ב-88 (10.6%) מקרים. מאפייני הבסיס והדמוגרפיה מוצגים בטבלה 1. נמצאו אצל 62 (7.5%) מטופלים 50-69% חסימת ICA, 11 (1.3%) סבלו מחסימת ICA של 70-99%, ל-3 (0.4%) מטופלים הייתה חסימה כמעט מוחלטת, 10 (1.2%) מהמטופלים הייתה חסימת ICA מוחלטת ול-2 (0.2%) הייתה חסימת עורק חוליות. 7 אנשים עם היצרות חמורה של ICA (70-99%) עברו כריתת אנדרטרקטומיה בעוד 4 טופלו בטיפול תרופתי. לפיכך, 11 מתוך 827 (1.3%) מטופלים סבלו מהיצרות של 70-99% שבה התערבות קרוטיד נחשבה למועילה.

התפוקה של אולטרסאונד קרוטיד הייתה שונה בין התוויות שונות (טבלה 2 ואיור 1). השכיחות של sCBVD הייתה גבוהה יותר בכל התוויות השימוש המתאימות בהשוואה להתוויות שימוש לא ודאיות למעט בחולים שעברו השתלת לב (טבלה 2). חולים עם גיל ≥65 (OR 2.1, 95% CI 1.2-3.7; P = 0.006), עורק קרוטיד (OR 7.7, 95% CI 3.6-16.6; P <0.001) וכריתה קודמת של עורק הצוואר (CEA) או היצרות קודמת של עורק הצוואר (Carotid artery) CAS)(OR 5.8, 95% CI 2.3-14.8; P <0.001) היו בסבירות גבוהה יותר ל-sCBVD (טבלה 3). מתוך 26 מטופלים שעברו כריתת עורף קודמת, sCBVD נראה ב-14 מטופלים. מבין 14 מקרים, היצרות ICA קונטרלטרלי נראתה ב-11 חולים עם היצרות של 50-69% ב-3 חולים, 70-99% היצרות ב-5 חולים וזרימה נעדרת ב-3 חולים. ל-3 הנותרים מתוך 14 מטופלים הייתה היצרות ב-ICA ipsilateral. ממוצע המהירויות הסיסטוליות (PSV) מופיעות בטבלה 4. ה-PSV הממוצע היה 228.9 ס"מ/שניה ו-556.1 ס"מ/חטא חולים עם 50-69% היצרות ו-70-99% היצרות בהתאמה.

1

ל-CDUS הייתה התשואה הנמוכה ביותר בחולים מתחת לגיל 65 (6.4%), שהופיעו עם סינקופה (6.5%) תסמינים נוירולוגיים לא מוקדיים (6.1%) כגון דליריום, חוסר איזון בהליכה, הפרשות וחולים שעוברים תיקון או החלפה של המסתם (5.9%) . יש לציין, sCBVD היה גבוה יותר (16%) בחולים מאושפזים שעברו השתלת לב אורתוטופית או מיקום מכשיר סיוע חדר שמאלי אך לא הגיעו למובהקות סטטיסטית.

דיון

באופן מעניין, השכיחות של היצרות חמורה בעורק הצוואר (≥70%) הייתה נמוכה יותר (1.3%) במחקר שלנו בהתחשב בעובדה שהוא כלל חולים עם מחלת עורקי ראש סימפטומטית. זה דומה למחקרים קודמים אם כי בחולים אסימפטומטיים [1,9]. הנחיות אחרונות שאומצו על ידי ACCF[7] ו-USPSTF [9] מצביעות על כך שביצוע "סקר" CDUS בחולים אסימפטומטיים אינו מועיל באותה מידה בהשוואה לחולים סימפטומטיים. הערכה של שבץ איסכמי, TIA, תסמינים נוירולוגיים מוקדיים, ברוטאס צוואר הרחם וכן חולים אסימפטומטיים עם CAD ידוע, PAD או מפרצת באבי העורקים הבטן נחשבה להתוויות מתאימות. עם זאת סינקופה, ניתוח CABG מתוכנן וניתוח מסתמים סומנו כאינדיקציה "לא ודאית". עובי קרוטיד אינטימה-מדיה [6] וציון סידן בעורק הכלילי מונחי טומוגרפיה ממוחשבת הם שתיים מהטכניקות הנפוצות ביותר לזיהוי טרשת עורקים תת-קלינית [10,11]. עם זאת, בדיקת אולטרסאונד דופלקס של הצוואר אינה כוללת מדידה רשמית של עובי המדיאלי האנטימי של הצוואר. בנוסף, מספר מחקרים תומכים בקשר של CAD ומחלת עורקי הצוואר [4,10] וכן בין PAD ומחלת עורקים קרוטידים [12,13]. לפיכך, מטופלים עם CAD או PAD עשויים להצדיק הערכה של מחלת עורק הצוואר גם בהיעדר תסמינים נוירולוגיים מוקדיים כלשהם. ברוטב הצוואר יכול גם לסמן טרשת עורקים מערכתית [14] ובכך להקנות סיכון מוגבר לשבץ [15], TIAs

2

3

ותמותה [16]. מחקרים מסוימים מצביעים על כך שהסיכון לשבץ מוחי לאחר ניתוח לב הוא כ-2% בחולים שעברו CABG [17,18]. גורמים כגון גיל מתקדם, נוכחות של PAD, מחלה עיקרית שמאלית, סוכרת, יתר לחץ דם מערכתי, שבץ והיסטוריה של מחלות כלי דם מוחיות קודמות יכולים להקנות סיכון גבוה יותר לשבץ peri-operative ולפיכך להצביע על הצורך בבדיקת CDUS [17]. בעוד שכמה מחקרים הוכיחו מתאם בין גורמי סיכון אלה לבין היצרות של עורק הצוואר ≥50% [19,20] מודלים של חיזוי סיכון אלה אינם מאומתים היטב. יתר על כן, אין ניסויים מבוקרים אקראיים לתמיכה בביצוע CEA באנשים אסימפטומטיים לפני ניתוחי כלי דם כגון CABG ותיקון/החלפת מסתמים. גם שימוש שגרתי ב-CDUS לפני השתלת לב אינו ברור.

4

5



מספר גורמים יכולים להוביל לניצול יתר של אולטרסאונד של קרוטידים, כגון קלות הזמינות, היעדר הוכחות חותכות התומכות ב-CDUS אצל אנשים אסימפטומטיים וחששות לשבץ מוחי פרי-ניתוחי. עד כה אין ראיות חד משמעיות לכך שסריקה שגרתית של אנשים אסימפטומטיים להיצרות עורק הצוואר מפחיתה שבץ peri-operative. בחולים סימפטומטיים, CDUS יכול לזהות היצרות משמעותית בעורק הצוואר על מנת להפחית את הסיכון לשבץ מוחי פרי-ניתוחי באמצעות טיפול רפואי או התערבות כירורגית. שלושה בדיקות RCT שהשוו כריתת קרום המוח עם טיפול רפואי הראו הפחתה של 27% (RR 0.72, 95% CI 0.58-0.90) של שבץ מוחי 30 ימים לאחר CEA [21]. ההתקדמות האחרונה בטיפול רפואי עם שימוש גבוה יותר בסטטינים הפחיתה את השכיחות של שבץ מוחי איפסילטרלי לכ-1.13% בשנה [21,22]. ניסוי ACST-1 כלל מטופלים ללא שבץ מוחי, TIA או כל סימפטום נוירולוגי רלוונטי אחר בששת החודשים האחרונים [6]. עם זאת, מצאנו שתסמינים נוירולוגיים לא-מוקדיים היו אינדיקציה נפוצה לביצוע CDUS. אין ראיות חזקות התומכות ברציונל כזה.

ישנן מספר מגבלות במחקר שלנו. יכולה להיות שונות בין צופים בין טכנולוגים. חומרת ה-CAD עשויה להשפיע על דרגת טרשת העורקים בכלי הדם של הצוואר, ובכך יכולה להיות מנבא משמעותי של מחלות כלי דם במוח. סביר להניח שהבדיקה הגופנית של ברוטון לא תועדה או נבדקה רק בחולים עם סיכון גבוה למחלות לב וכלי דם טרשתיות. זה יכול להסביר תשואה גבוהה של carotidstenosis בחולים כאלה. יתרה מכך, לחולה עם פחות מ-50% היצרות של עורקי הצוואר יכול להיות רובד לא יציב הטרוגני ולכן יכול להיחשב כסיכון גבוה לשבץ מוחי. ניתן לייחס PSV גבוה בחולים עם CEA קודם ל-CEA אולם לרוב החולים עם sCBVD בקבוצה זו הייתה היצרות ICA קונטרלטרלי. תוצאות המחקר של מרכז יחיד צריכות להיות מאושרות במחקר אקראי פרוספקטיבי רב-מרכזי על מנת ליישם אותו באוכלוסייה רחבה הרבה יותר. למרות שהמחקר שלנו מראה מעט מנבאי סיכון של sCBVD, יש לחקור את הדיוק שלו בקבוצת אימות. מצד שני, הנתונים שלנו שונים ממחקרים קודמים[17,20] שכן הם כוללים קבוצה של חולים הממתינים להשתלת לב.

מסקנות

התפוקה של אולטרסאונד קרוטיד בחולים מתחת לגיל 65, סינקופה, תסמינים נוירולוגיים לא מוקדיים ולפני ניתוחי לב הייתה נמוכה. צמצום השימוש בחולים בסיכון נמוך יכול למנוע שימוש מיותר ב-CDUS ובכך לייעל את הניצול היעיל. להיפך, חולים מסוימים עשויים להיות בעלי סיכון גבוה יותר לשבץ למרות היצרות עורק הצוואר הבלתי מובהק, כגון אלה עם רובד הצוואר לא יציב. לפיכך, גישה של כל מקרה לגופו עשויה להיות זהירה וייתכן שיהיה צורך ב-CDUS בתרחישים כאלה. לבסוף, מחקר פרוספקטיבי אקראי וניתוח עלות-תועלת יכולים לספק מודל חיזוי סיכון טוב יותר לאיתור היצרות משמעותית בעורק הצוואר אצל חולים בסיכון גבוה ונמוך.

הסכמה

מכיוון שזו הייתה סקירת תרשים רטרוספקטיבית, כל המידע הבריאותי בוטלה בהתאם ל-IRB ו-U.S. כלל הפרטיות של משרד הבריאות ושירותי האנוש. השגנו ויתור על הרשאת פרטיות HIPAA (חוק ביטוח בריאות ניידות ואחריות), מכיוון שלא היה מעשי לבצע מחקר ללא הוויתור.

אינטרסים מתחרים

המחברים מצהירים כי אין להם אינטרסים מתחרים.

תרומות מחברים

MB הגה ועיצב את המחקר וניסח את כתב היד. DS היה מעורב בסקירת ספרות ובפרשנות נתונים. MD היה אחראי על הפשטת נתונים ועדכון של כתב היד. AJ ביצע ניתוח סטטיסטי. MC בחנה את הדיוק של דוחות אולטרסאונד של הצוואר וכן אישור סופי של כתב היד. NW מתואם עם סטטיסטיקאים ומנתחי כלי דם. אלוהורים קראו ואישרו את כתב היד הסופי.

תודות

אנו מעריכים את הסיוע של מנהלת מעבדת כלי הדם שלנו, Jeanette Flannery, במתן מסד הנתונים.

מקורות מימון

כל המימון נתמך על ידי המחלקה לרפואה והמחלקה לקרדיולוגיה במרכז הרפואי ניוארק בית ישראל, ניוארק, ניו ג'רזי.

התקבל: 4 בספטמבר 2014 התקבל: 19 בנובמבר 2014

פורסם: 25 נובמבר 2014

קטגוריות חמות